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BSG-Urteil

Festbeträge gelten nicht immer

Kassel – Die Festbetragsgrenze gilt nicht immer automatisch. In atypischen Einzelfällen müssen die Krankenkassen auch Arzneimittelkosten erstatten, die darüber liegen. Das hat das Bundessozialgericht entschieden (Az. B 1 KR 22/11 R).

Der Einzelfall tritt den Richtern zufolge dann ein, wenn die Nebenwirkungen der Alternativ-Medikamente so gravierend sind, dass „überhaupt nur eine Leistung möglich ist“, also „alle zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel objektiv festgestellte unerwünschte Nebenwirkungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachen, die die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen“. Kommt nur ein Arzneimittel zur Behandlung in Betracht, gilt die Begrenzung auf den Festbetrag nicht.
Im vorliegenden Fall hatte eine Frau geklagt, die unter Hyperlipidämie (erhöhten Blutfettewerten) leidet. Ihre Ärztin hatte ihr Sortis (Atorvastatin) verschrieben, weil sie zuvor alle anderen Wirkstoffe nicht vertragen hatte. Der Sortis-Hersteller Pfizer hat das Medikament jedoch nicht auf den Festpreis gesenkt. Die Klägerin verlangte von ihrer Krankenkasse, der AOK Plus, den Betrag zu bezahlen. Die lehnte jedoch eine volle Kostenerstattung ab. Sowohl die Klage vor dem Sozialgericht Dresden als auch die Berufung vor dem Sächsischen Landessozialgericht (LSG) waren für die Klägerin erfolglos verlaufen. Beide Gerichte urteilten, die Festbetragsfestsetzung für Statine sei nicht zu beanstanden. Einen Ausnahmefall sahen die Richter nicht. Die BSG-Richter sahen das nun anders und verwiesen den Fall wieder zurück an das Sächsische LSG in Chemnitz. Das muss nun die Angaben der Patientin zu den Nebenwirkungen überprüfen und neu entscheiden.

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Krankenkassen müssen in Einzelfällen den vollen Arzneimittelpreis erstatten. Die Festbetragsgrenze gilt nicht immer, entschied das Bundessozialgericht. © Thorben Wengert, Pixelio.de

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