Interview des Monats mit PD Oliver Rauprich „Just Health gibt grundlegende ethische Orientierung“
Berlin (pag) – Wann ist eine Gesellschaft gesundheitsgerecht? Diese Frage beantwortet der Medizinethiker PD Dr. Dr. habil. Oliver Rauprich von der Ludwig-Maximilians-Universität München im „Interview des Monats“. Nichts ist bekanntlich praktischer als eine gute Theorie – Rauprich erläutert daher auch, welche konkret umsetzbaren Erkenntnisse sich aus der Theorie der Gesundheitsgerechtigkeit von Norman Daniels ableiten lassen.
Üblicherweise sind größere soziale Unterschiede bei Einkommen, Bildung und sozialem Status gesellschaftlich eher akzeptiert als in Bezug auf die medizinische Versorgung oder Public Health. Woran liegt das?
Rauprich: Die medizinische und pflegerische Versorgung kranker Menschen hat neben ihrem gesundheitlichen Nutzen eine hohe symbolische Bedeutung als Inbegriff von Nächstenliebe und Mitmenschlichkeit, die Public Health und soziale Fürsorge in der Form nicht haben. Daher werden gesundheitliche Ungleichheiten, die auf ungleiche medizinische Versorgungen zurückzuführen sind, viel kritischer wahrgenommen, als gleich große gesundheitliche Ungleichheiten, die auf sozio-ökonomischen Ungleichheiten beruhen.
Wann ist eine Gesellschaft gesundheitsgerecht – das heißt, gerecht in Bezug auf medizinische Versorgung, öffentliche Gesundheitsvorsorge und Gesundheit der Bürger?
Rauprich: Wenn ich das wüsste! Als grobe Richtschnur scheint mir eine medizinische Versorgung dann sozial gerecht zu sein, wenn alle Bürgerinnen und Bürger Zugang zu dem Versorgungsniveau haben, das ein Durchschnittsverdiener privat absichern würde. Ein niedrigeres Niveau würde sozial benachteiligte Gruppen von einer „ordentlichen“, dem Einkommensniveau der Gesellschaft entsprechenden, medizinischen Versorgung ausschließen. Ein höheres Niveau würde der Gesellschaft zu hohe Opportunitätskosten aufbürden, das heißt zu einem Verlust an durchschnittlicher Lebensqualität und Wohlergehen führen, weil die zusätzlichen Mittel für andere soziale Maßnahmen gewinnbringender eingesetzt werden könnten. In Bezug auf die Gerechtigkeit sozialer Einflussfaktoren auf die Gesundheit – Einkommen, Bildung und gesellschaftlicher Status – sympathisiere ich mit der Theorie des US-amerikanischen Philosophen John Rawls, nach der alle Bürger dieselben Freiheiten sowie eine faire Chance auf gesellschaftliche Ämter und Positionen haben sollen und die geringsten Einkommen und Vermögen möglichst hoch sein sollen. Unter diesen Umständen sind immer noch signifikante gesundheitliche Ungleichheiten in Gesellschaften möglich, aber wohl deutlich geringere als in der Realität.
Der amerikanische Philosoph Norman Daniels hat eine Theorie der Gesundheitsgerechtigkeit – Just Health – entwickelt. Lassen sich daraus praktische umsetzbare Erkenntnisse – beispielsweise für Gesundheitspolitiker – ableiten?
Rauprich: „Just Health“ von Norman Daniels war der erste ausführliche Versuch im Bereich der Medizinethik, von einer Theorie der gerechten medizinischen Versorgung und öffentlichen Gesundheitsvorsorge zu einer Theorie der Gerechtigkeit aller Gesundheitsfaktoren zu gelangen. Daniels orientierte sich ebenfalls stark an John Rawls. Zusammen mit einer Theorie der öffentlichen Rechtfertigung gesundheitspolitischer Entscheidungen – „accountability of reasonableness“ – und einer kohärentistischen Theorie der Rechtfertigung von Werturteilen hat Daniels einen beeindruckend umfassenden philosophischen Ansatz geschaffen, der für konkrete Gesundheitspolitik fruchtbar gemacht werden kann und auch wurde. Beispiele sind die Beurteilung der Gerechtigkeit realer Gesundheitssysteme und die Frage, wie drei Millionen verfügbare antiretrovirale Behandlungen eines WHO-Hilfsprogrammes unter sechs Millionen Bedürftigen mit HIV/AIDS verteilt werden sollen. „Just Health“ liefert keine schnellen und eindeutigen Antworten auf solche praktischen gesundheitspolitischen Fragen, aber eine grundlegende ethische Orientierung, die bei der konkreten ethischen Analyse hilfreich sein kann.