Interview des Monats mit Dr. Martin Albrecht„Harte Budgetierung nur als temporäre Notmaßnahme“
Taugt die Budgetierung von Arzneimitteln als Allheilmittel gegen die GKV-Finanzmisere? Dieser Frage widmet die Deutsche Krebsgesellschaft kürzlich eine Veranstaltung, auf der IGES-Experte Dr. Martin Albrecht konstatiert, dass dieses Instrument „äußerst konfliktanfällig“ sei. Im „Interview des Monats“ erläutert er, warum harte Budgetierungen ein „hohes Risiko unerwünschter Nebenwirkungen“ haben.
Die Politik setzt zunehmend auf Entbudgetierung, etwa bei den Kinder- und Hausärzten. Fachärzte könnten laut Koalitionsvertrag folgen. Ist das angesichts der GKV-Finanzlage noch finanzierbar?
Zur Ausgabenwirkung der Entbudgetierung der Hausärzte, die infolge des Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes seit diesem Jahr gilt, gibt es sehr unterschiedliche Schätzungen. Genannt wurden Zahlen zwischen 100 und 700 Millionen Euro. Das ist schon einmal das erste Problem, dass zwar viel über Budgets und Entbudgetierung gestritten wird, es aber keinen GKV-weiten Überblick gibt, welcher Teil der ärztlichen Leistungen bislang unter die Budgetierung fiel und um welche konkreten Honorarsummen es geht. Harte Budgetierungen haben ein hohes Risiko unerwünschter Nebenwirkungen – man sollte sie primär als temporäre Notmaßnahmen betrachten. Die seit vielen Jahren praktizierte Form der Budgetierung in der ärztlichen Vergütung ist meiner Ansicht nach obsolet.
Warum?
Sie kommt aus einer Zeit, in der Tendenzen zur Leistungsausweitung und Überversorgung als die zentralen Probleme galten. Die Situation heute ist viel komplexer, teilweise mit einem Nebeneinander aus Überversorgung leichter und Unterversorgung schwerer Fälle. Vom Grundsatz her sollte jede erbrachte ärztliche Leistung auch voll bezahlt werden. Man würde damit eine ewige Quelle des ritualisierten Streits zwischen Ärzten und Kostenträgern beseitigen. Das Risiko eines ungezügelten Fall- und Ausgabenwachstums relativiert sich perspektivisch durch die absehbare starke Verknappung ärztlicher Personalressourcen. Darüber hinaus gibt es eine Reihe alternativer Ansätze, das Ausgabenrisiko der Kostenträger zu begrenzen.
Zum Beispiel?
Hierzu zählen Pauschalierungen bestimmter Vergütungsanteile oder die Berücksichtigung der Fixkostendegression bei steigenden Fallzahlen. Jenseits von Vergütungsfragen liegt großes Potenzial zur Ausgabenbegrenzung in einer veränderten Steuerung des Zugangs zur ärztlichen Versorgung und der stärkeren Einbeziehung nicht-ärztlicher Heilberufe in die Versorgung.
Welchen Einfluss hätte eine Budgetierung von onkologischen Arzneimitteln auf die Versorgungsqualität?
Auch hier gilt: Eine harte Budgetierung ist meines Erachtens nur als temporäre Notmaßnahme vorstellbar. Dauerhaft wäre mit Einschränkungen der Verfügbarkeit neuer onkologischer Arzneimittel zu rechnen, hierauf deutet etwa der Vergleich mit Frankreich hin. Allerdings sollten verstärkt alternative Maßnahmen genutzt werden, die zunächst darauf abzielen, dass beim Einsatz sehr teurer Arzneimittelinnovationen möglichst keine Ressourcen fehlgesteuert werden.
Welche wären das?
Hierzu zählt beispielsweise, den Einsatz hochpreisiger Therapien auf ausgewählte Einrichtungen zu beschränken, welche hohe Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität erfüllen. Außerdem kann die Erstattung durch die GKV an strenge Auflagen geknüpft werden, Daten und Evidenz über die Wirkungen dieser hochpreisigen Behandlungen unter Alltagsbedingungen zu liefern. Weiterhin besteht Potenzial zur Ausgabendämpfung durch eine Preisgestaltung, die Preissenkungen bei starkem Absatz- und Umsatzwachstum im Zeitverlauf ermöglicht.
Ist eine Kollektivhaftung der Ärzteschaft bei einer Budgetierung unvermeidlich?
Das Gesundheitsstrukturgesetz, mit dem im Jahr 1993 Arzneimittelbudgets eingeführt wurden, sah eine kollektive Haftung der Ärzteschaft bei Budgetüberschreitung vor. Letztlich kam es trotz Überschreitungen nie zu Honorarkürzungen. Die Regelung wirkte bereits durch Abschreckung auf das ärztliche Verordnungsverhalten – allerdings zu hohen politischen Kosten. Die GKV-Arzneimittelausgaben blieben bis 1998 unter dem Niveau vor Einführung der Arzneimittelbudgets. Im Lauf der Zeit wurde jedoch die Kritik, dass zunehmend medizinisch sinnvolle Verordnungen verhindert würden, zu stark – die Arzneimittelbudgets wurden wieder abgeschafft und durch Rahmenvereinbarungen und praxisindividuelle Beratungen und Prüfungen ersetzt.
Das historische Beispiel zeigt also …
Eine Kollektivhaftung wäre äußerst konfliktträchtig sowie in der gesundheitsökonomischen Wirkung zumindest längerfristig zweifelhaft.
Welche Instrumente sind Ihrer Ansicht nach am besten geeignet, um die GKV-Finanzen zu stabilisieren?
Zur Stabilisierung der GKV-Finanzen wird – nach den starken Beitragserhöhungen in jüngster Zeit und angesichts hartnäckig verschlossener Steuergeldschatullen – der Handlungsbedarf mehrheitlich auf der Ausgabenseite gesehen. Hier stellt sich das gegenwärtige Dilemma der Gesundheitspolitik vereinfacht so dar: Für eine schnelle und spürbar dämpfende Wirkung auf die GKV-Ausgaben gibt es nur schlechte Instrumente, gute Instrumente entfalten ihre Wirkung erst langfristig – und kosten zunächst zusätzliches Geld.
Was sind schlechte Instrumente?
Zu den „schlechten“ Instrumenten zählen Zuzahlungen, Budgetierungen und Zwangsrabatte. Sie wirken undifferenziert, haben unerwünschte Nebenwirkungen und hohe politische Kosten. Trotzdem wird man um sie kaum herumkommen. „Gute“ Instrumente wären Strukturreformen, welche langfristig die Effizienz des Ressourceneinsatzes in der Versorgung verbessern. Hierauf zielen beispielsweise eine stärkere Leistungskonzentration in der Krankenhausversorgung, die Reform der Notfallversorgung und der Rettungsdienste und eine verbesserte Steuerung des Zugangs zur (fach-)ärztlichen Versorgung. Erleichterung könnte dabei eine Beschleunigung des Wirtschaftswachstums bringen, sodass sich die Wachstumslücke zwischen beitragspflichtigen Einnahmen und Ausgaben der GKV verringert.