Interview des Monats mit Prof. Ulrich M. Gassner Entpathologisierung von Intersexualität und Geschlechtsinkongruenz
Berlin (pag) – „Geschlecht und Gesundheit“ ist der erste Band der neuen Buchreihe „Gesundheitsforschung. Interdisziplinäre Perspektiven (GIP)“. Sie will aktuelle und gesellschaftlich brisante Gesundheits- und Krankheitsthemen aufgreifen. Das Thema geschlechtergerechte Medizin passt dazu perfekt. Es wirft weitreichende ethische und rechtliche Fragen auf – nicht zuletzt aufgrund einer Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts. Disruptive Folgen für das Krankenversicherungsrecht erläutert der Jurist Prof. Ulrich M. Gassner von der Universität Augsburg im „Interview des Monats.“
Herr Prof. Gassner, das Bundesverfassungsgericht hat 2017 festgestellt, dass der Geschlechtsbegriff des Grundgesetzes nicht zwangsläufig binär auszulegen ist. Sie erkennen disruptive Folgen für das Krankenversicherungsrecht hinsichtlich der Rechtsstellung intersexueller Menschen. Können Sie das erläutern?
Prof. Gassner: „Disruptiv“ ist zwar ein Modewort, trifft hier aber schon den richtigen Kern, wenn man den gegen eine rein binär verstandene Geschlechtlichkeit gerichteten Ansatz des Bundesverfassungsgerichts für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung konsequent zu Ende denkt. Letztlich geht es darum, das Dogma der Geschlechterbinariät auch im Krankenversicherungsrecht aufzubrechen. Diese Folge ergibt sich zwar nicht unmittelbar aus dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts, lässt sich ihm aber mittelbar entnehmen. Eine Konsequenz sehe ich beispielsweise beim Präventionsleitfaden der gesetzlichen Krankenversicherung. Er enthält bislang eine Maßnahmengestaltung und -darbietung, die nur zwischen Männern und Frauen unterscheidet. Hier wären aber auch intersexuelle Menschen zu berücksichtigen.
Gibt es weitere Konsequenzen?
Prof. Gassner: Noch wichtiger sind die Auswirkungen der bundesverfassungsgerichtlichen Entscheidung auf die Leistungsgewährung. Hinsichtlich der rein äußerlichen Angleichung an das phänotypisch männliche oder weibliche Geschlecht hat das Bundessozialgericht es bisher offengelassen, ob auch Intersexuelle ebenso wie geschlechtsinkongruente (transsexuellen) Menschen einen Anspruch auf geschlechtsangleichende Maßnahmen haben. Bei geschlechtsinkongruenten Menschen bezieht sich das Bundessozialgericht unter anderem auch auf die Wertungen des Transsexuellengesetzes. Durch die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts wird die Rechtsposition Intersexueller in ähnlicher Weise gestärkt. Dementsprechend stehen ihnen auch Leistungsansprüche nach den Kriterien zu, die für transsexuelle Menschen gelten.
Wie wirkt sich die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts konkret auf die Leistungsgewährung für intersexuelle Menschen aus?
Prof. Gassner: In der Praxis werden die Krankenkassen erst einmal an der gegenwärtigen Praxis festhalten. Anders wäre es natürlich, wenn der Gesetzgeber auf das Urteil des Bundesverfassungsgerichts reagieren würde. Danach sieht es aber bislang nicht aus. Das wäre auch nicht der normale Weg. Denn es geht im Kern um die Auslegung des Krankheitsbegriffs. Hierfür sind die Sozialgerichte zuständig. So mussten auch transsexuelle Menschen den Rechtsweg beschreiten, um ihre Leistungsansprüche durchzusetzen. Wir sprechen hier über zwei oder drei Gerichtsinstanzen. Erst in der letzten Instanz, beim Bundessozialgericht, ist es gelungen, eine Weiterentwicklung des Krankheitsbegriffs zugunsten geschlechtsinkongruenter krankenversicherter durchzusetzen. Seither haben transsexuelle Menschen in besonders schwerwiegenden Fällen einen Anspruch auf medizinisch indizierte Hormonbehandlung und geschlechtsangleichende Operationen. Vor einer ähnlichen Situation stehen intersexuelle Menschen. Denn die Krankenkassen pochen erfahrungsgemäß auf Gesichtspunkte der Wirtschaftlichkeit.
Das bedeutet in der Versorgungpraxis?
Prof. Gassner: Die Kassen legen den Wirtschaftlichkeitsgrundsatz eng aus und dürften entsprechende Leistungsanträge ablehnen. Den Betroffenen bleibt dann nichts Anderes übrig, als gegen den Ablehnungsbescheid innerhalb eines Monats nach dessen Zugang Klage zu erheben. Die Sozialgerichte müssen dann davon überzeugt werden, die richtigen Konsequenzen aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zu ziehen.
Stichwort Geschlechtsinkongruenz: Derzeit sichert die Pathologisierung für die Betroffenen einen Anspruch darauf, dass die Kassen die Kosten für geschlechtsangleichende Maßnahmen übernehmen. Um jegliche Stigmatisierung auszuschließen, plädieren Sie dafür, einen eigenen Leistungstatbestand im SGB V einzuführen. Wie soll das funktionieren?
Prof. Gassner: Rechtspolitisch wäre – ebenso wie bei der Geschlechtsinkongruenz – eine Entpathologisierung von Intersexualität sinnvoll, um die betroffenen Menschen nicht unnötig zu stigmatisieren. Dann müsste aber zunächst der Gesetzgeber tätig werden. Im Kern geht es darum, Intersexualität aus dem Begriff der Krankheit hinauszudefinieren. Unter „Krankheit“ wird ja im Ausgangspunkt jeder regelwidrige körperliche oder geistige Zustand verstanden. Wenn das vermieden werden soll, braucht es einen anderen Versicherungsfall und damit einen anderen Anknüpfungspunkt der Leistungsgewährung. Das ist eigentlich nichts Neues. Es gibt ja nicht nur den Versicherungsfall der Krankheit in der gesetzlichen Krankenversicherung. Schon lange ist etwa anerkannt, dass die Schwangerschaft ein eigener Versicherungsfall ist. Ein weiteres Beispiel ist die Unfähigkeit von Paaren, auf natürlichem Weg ein Kind zu zeugen. Rechtstechnisch ist es also unproblematisch möglich, einen neuen Versicherungsfall der Intersexualität zu definieren und entsprechende Leistungen festzulegen. Die aus der Anbindung an den Krankheitsbegriff folgenden Begrenzungen des Leistungsanspruchs durch die sozialgerichtliche Rechtsprechung könnten damit ohne Weiteres vermieden werden.
Der Begriff Intersexualität bezeichnet biologische Besonderheiten bei der Geschlechtsdifferenzierung. Intersexuelle Körper weisen deshalb Merkmale vom weiblichen und vom männlichen Geschlecht auf. (Intersexuelle Menschen Bundesverband)
Wenn das Geschlechtsidentitätserleben nicht mit den Geschlechtsmerkmalen des Körpers übereinstimmen, sprechen Mediziner und Therapeuten von Geschlechtsinkongruenz. www.trans-infos.de