Adipositas OPsBundessozialgericht weist Kassen in die Schranken
Kassel (pag) – Ultima ratio bei einer bariatrischen Operation bedeutet nicht, dass sämtliche konservative Therapieoptionen tatsächlich ausgeschöpft sein müssen, stellt das Bundessozialgericht (BSG) klar. Es genügt die begründete Annahme, dass die Ergebnisse der OP den anderen Behandlungen überlegen sind.
Das Bundessozialgericht stärkt mit einem aktuellen Urteil den Zugang zu bariatrischen Operationen. Bisher erstatten die gesetzlichen Krankenkassen diese Operationen nur als ultima ratio, nachdem alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Dazu stellt der Senat nun klar: Ultima ratio bedeutet, dass die zielgerichtete Schädigung eines gesunden Organs nur dann als erforderliche Behandlung anzusehen ist, wenn die voraussichtlichen Ergebnisse den voraussichtlichen Resultaten anderer Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sind. „Hierfür ist es nicht zwingend erforderlich, dass sämtliche andere Therapieoptionen zuvor tatsächlich ausgeschöpft sind“, heißt es in einer Mitteilung des Gerichts. Es komme insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an.
Im aktuellen Fall (Az.: B 1 KR 19/21 R) handelt es sich um einen Patienten mit einem BMI von 55, der vergeblich bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für eine operative Magenverkleinerung beantragt hatte. Nach Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung lehnte die Kasse die Kostenübernahme ab. Eine multimodale konservative Therapie zur Behandlung der Adipositas über sechs bis zwölf Monate sei nicht dokumentiert, die Operation damit nicht ultima ratio. Das BSG verweist den Fall zurück an das Landessozialgericht Baden-Württemberg, das neu über den Streit entscheiden soll.