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09.01.2018

Urteil Kasse muss Kosten für teure Prothese erstatten

Darmstadt (pag) – Bietet ein kostenaufwendiges Hilfsmittel einem behinderten Versicherten einen wesentlichen Gebrauchsvorteil im Vergleich zur kostengünstigeren Alternative, muss die Krankenkasse die teurere Variante erstatten. Dies hat das Landessozialgericht (LSG) Hessen kürzlich entschieden.

Im konkreten Fall verlor ein Mann bei einem Sportunfall im Jahre 2012 seinen linken Unterschenkel im Kniegelenk. Die Krankenkasse erstattete ihm daraufhin ein Beinprothesensystem (C-Leg). Bald darauf beantragte der Versicherte die Kostenübernahme für ein Genium-Kniegelenk, da er hiermit eine deutliche Verbesserung der Geh- und Stehfähigkeit erreiche. Die Krankenkasse lehnte dies ab. Das C-Leg-Prothesensystem für 28.000 Euro sei ausreichend. Das knapp 46.000 Euro teure Genium-Kniegelenk lasse hingegen keine erheblichen Gebrauchsvorteile für den beinamputierten und mittlerweile 82-jährigen Mann erwarten. Das LSG sah dies anders. Aufgrund des im Gerichtsverfahren eingeholten Sachverständigengutachtens sei davon auszugehen, dass im Vergleich zum C-Leg-System das Genium-Kniegelenk dem Kläger wesentliche Vorteile insbesondere beim Übersteigen von Hindernissen, beim Stehen auf schrägem Untergrund sowie beim Treppensteigen und Rückwärtsgehen im Wechselschritt biete. Der Mann könne diese Vorteile aufgrund seiner körperlichen und geistigen Voraussetzungen, die laut Gericht denen eines etwa 60-Jährigen entsprechen, auch nutzen. So erreiche er mit dem Genium-Kniegelenk den höchsten Mobilitätsgrad 4, während er mit der C-Leg-Versorgung in den Mobilitätsgraden 2 bis 3 verbleibe. Die Genium-Prothese stelle daher für den Kläger die einzige Möglichkeit dar, die aufgrund der Amputation des Unterschenkels bestehende Behinderung nahezu vollständig auszugleichen (Az: L 1 KR 211/15).