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10.11.2017

BSG-Urteil Kassen müssen fristgerecht über Kostenübernahme entscheiden 

Kassel (pag) – Krankenkassen müssen Anträge auf Kostenübernahme für eine Behandlung innerhalb von drei Woche bearbeiten. Anderenfalls gilt der Antrag als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) jetzt bestätigt. Demnach können Kassen die sogenannte fingierte Genehmigung im Nachhinein nicht einfach für nichtig erklären. 

Geklagt haben zwei Versicherte der Krankenkasse der Knappschaft Bahn-See (AZ: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R). Die beiden Frauen hatten jeweils nach starker Gewichtsabnahme einen Antrag auf eine Hautstraffungsoperation am Bauch gestellt. Die Kasse habe aber lange nichts von sich hören lassen, in einem der beiden Fälle über acht Wochen lang. Dann entschied sie, die Kosten nicht zu übernehmen und erklärte die fingierte Genehmigung für nichtig. Das BSG sah das jedoch anders und entschied, dass dies nicht rechtens war. Die gesetzlichen Fristen zur Antragsgenehmigung seien eingeführt worden, um die Rechte der Patienten zu stärken. Eine fingierte Genehmigung könne eine Kasse nur zurücknehmen, wenn diese rechtswidrig sei. Dies sei hier aber nicht der Fall. Wäre eine Rücknahme möglich, so die Richter in Kassel, würde das mittellose Versicherte benachteiligen. Denn Besserverdiener könnten die Behandlung direkt nach Ablauf der Frist aus eigener Tasche bezahlen und das Geld von der Versicherung zurückverlangen. Mittellose Versicherte hätten diese Möglichkeit nicht.

Laut SGB V liegt die Frist für die Kassen bei drei Wochen ab Antragseingang. Ist für die Entscheidung ein Gutachten vom Medizinischen Dienst notwendig, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Die Kasse muss den Antragsteller aber darüber informieren, dass sie ein Gutachten angefordert hat. Wird dem Versicherten innerhalb der vorgeschriebenen Zeit kein Grund genannt, warum noch keine Entscheidung gefallen ist, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte dann die Leistung selbst, muss die Kasse die Kosten erstatten.