G-BA-Chef Prof. Josef Hecken zieht im Abschiedsinterview BilanzDer Leitwolf geht
Berlin (pag) – Er hat die Gesundheitspolitik und insbesondere die Arbeit der gemeinsamen Selbstverwaltung über viele Jahre geprägt wie nur wenige: Prof. Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Schon bald übergibt er den Staffelstab an Dr. Sonja Optendrenk. In seinem Abschiedsinterview in der Presseagentur Gesundheit geht es um Dauerbaustellen des Gesundheitswesens und politische Reizthemen wie Rationierung. Außerdem erklärt Hecken, warum er den G-BA aus der „Ecke der Finsternis“ herausgeholt hat.
Herr Prof. Hecken, warum geben Sie Ihren Posten nach 14 Jahren auf?
Prof. Josef Hecken: Mein Plan war eigentlich, vier der sechs Amtsjahre zu machen. Aufgrund persönlicher Umstände – meine Schwiegereltern sind dement und brauchen mehr familiäre Unterstützung – ist das nicht mehr möglich. Denn den G-BA kann man nur ganz oder gar nicht machen. Einen Mittelweg gibt es nicht. Ich habe meine Funktion so verstanden, immer präsent zu sein und mich im Zweifel auch am Wochenende bei Fachgesellschaften und Institutionen kritischen Diskursen zu stellen. Den Vorsitz kann man nicht als einen Job von morgens 9 bis nachmittags 17 Uhr machen. Damit wäre ich meinen eigenen Ansprüchen nicht mehr gerecht geworden. Dabei bereitet mir die Arbeit noch unheimlich viel Spaß – denn gerade im Augenblick reizt vieles meinen Zorn (lacht).
Wir hatten schon vermutet, die Ministerin hätte Sie aus dem Amt getrieben.
Hecken: Nein, im Gegenteil. Die Ministerin hat mich animiert, weiterzumachen, wie auch die Träger. Man kann zwar versuchen, aus meinem Rücktritt einen dramatischen, ja auch tragischen Roman zu schreiben. Aber die Realität gibt das nicht her, da kann ich leider nichts bieten.
Die Trennung zwischen ambulant und stationär erweist sich als beständiger als die innerdeutsche Grenze, wie Sie einmal selbst bemerkt haben. Wie lange muss Ihre Nachfolgerin im Amt bleiben, um eine Versorgung aus einem Guss zu erleben?
Hecken: In vielleicht 40 Jahren könnten wir dem etwas nähergekommen sein. Natürlich werden wir auch kurzfristig Strukturveränderungen erleben, die aber schlicht und ergreifend durch die normative Kraft des Faktischen geprägt werden. Wir haben es nicht nur mit einem Mangel an Geld zu tun. Sondern viel wichtiger: Wir werden aufgrund der Demografie steigende Versorgungsbedarfe auf der einen Seite haben, auf der anderen Seite aber auch Verknappungen auf der Leistungserbringerseite erleben. Deswegen werden die üblichen Verteilungskämpfe um das Geld zunehmend in den Hintergrund treten, weil wir über die personellen Ressourcen nicht mehr verfügen. Mir gefiel daher die Idee von Herrn Lauterbach – und mir gefielen nicht viele Einfälle von ihm – mit den sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen zu versuchen, dass ambulante und stationäre Versorgung ein Stück weit harmonisiert nebeneinander existieren.
Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt den Leistungskatalog der GKV. Woher weiß der G-BA, wie viel Geld die GKV ausgeben kann?
Hecken: Wir haben natürlich allgemein zugängliche Publikationen, wie auch Ihre Veröffentlichungen, denen wir entnehmen können, ob im System mehr oder wenig Geld ist. Unsere Aufgabe ist es aber, solange wir in Deutschland noch keine QALYs (quality adjusted life years, Anm. d. Red.) haben, eine angemessene, wirtschaftliche, zweckmäßige Versorgung, die das Maß des …
… da muss ich Sie unterbrechen, das wissen wir alles. Aber der Punkt ist doch: Sie geben Geld aus, aber Sie wissen nicht, wie viel Sie ausgeben können. Wir haben eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik – ein schönes Schlagwort, aber was heißt das? An welchen Einnahmen müssen Sie sich orientieren?
Hecken: Der G-BA ist untergesetzlicher Normgeber und kein Geldausgeber. Das Geld geben die Krankenkassen primär auf Basis der gesetzlichen Rahmenbedingungen und nachgelagert auf Basis unserer Konkretisierungen aus. Wir haben als G-BA den Auftrag, anhand der gesetzlichen Kriterien „angemessen, wirtschaftlich und zweckmäßig sowie qualitätsgesichert“ Details des Leistungsangebots zu definieren. Damit komme ich wieder zu der Stelle, an der Sie mich eben unterbrochen haben. Nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichts handelt es sich beim gesetzlich vorgesehenen GKV-Leistungsangebot aber um keine „Billigheimerversorgung“, sondern um eines auf dem neuesten Stand der Wissenschaft. Auf dieser Basis haben wir – und zwar losgelöst von den damit verbundenen Kosten – wissenschaftliche Bewertungen vorzunehmen: Ist eine bestimmte Methode oder ein bestimmtes Medikament von medizinischem Nutzen für den Patienten? Nach der Zusatznutzenbewertung eines neuen Arzneimittels führen dann andere Erstattungsbetragsverhandlungen. Wir sind glücklicherweise nicht das NICE (National Institute for Health and Care Excellence, Anm. d. Red.), das Entscheidungen über einen Zusatznutzen mit der Frage verbinden muss: Können wir uns das in diesem System leisten? Das ist nicht der gesetzliche Auftrag des G-BA.
Keiner will QALYs in Deutschland. Das wurde schon mehrfach diskutiert.
Hecken: Genau deshalb verstehe ich die Fragestellung nicht.
Wir leben über unsere Verhältnisse in der GKV. Da man oben die Schraube mit den Beitragssätzen nicht höher drehen darf, muss man unten gucken, was noch in den Leistungskatalog hineinkommt und was nicht.
Hecken: Ja, aber das muss der Gesetzgeber tun beziehungsweise den G-BA mit entsprechenden Entscheidungen beauftragen. Wenn er mir Entscheidungen auf der Basis, dass ein gesundes Lebensjahr nur noch maximal einen Wert von x Euro haben darf, auferlegt oder er festlegt, dass bestimmte End-of-Line-Therapien für bestimmte Personen nicht mehr verfügbar sein sollen, dann berücksichtige ich das. Momentan ist das aber außerhalb des Handlungsauftrags des Gemeinsamen Bundesausschusses und entsprechend würden solche Entscheidungen unsere demokratische Legitimation überschreiten. Derzeit wird in einem Normkontrollverfahren zu der vergleichsweise trivialen Festlegung von Mindestmengen für sehr anspruchsvolle planbare stationäre Leistungen geprüft, ob der G-BA überhaupt über die demokratische Legitimation verfügt, Krankenhäuser sozusagen von der Erbringung bestimmter Leistungen auszuschließen. Trotzdem gebe ich Ihnen in einer Hinsicht recht.
Tatsächlich?
Hecken: Was Sie adressiert haben, erlebe ich mittlerweile auf vielen onkologischen Fachveranstaltungen, auf denen insbesondere jüngere Onkologen die Sinnhaftigkeit von Ausgaben für die siebte Therapielinie in Frage stellen, wenn man für das gleiche Geld anderen Patienten ein besseres Antidiabetikum verordnen könnte. Diese Verteilungsdebatten werden geführt.
Angesichts der prekären GKV-Finanzen, des demografischen Wandels und des medizinisch-technischen Fortschritts: Wie lange behält das Glaubensbekenntnis, dass jeder alles bekommt und es keine Rationierung gibt, seine Gültigkeit?
Hecken: Wenn die Finanzentwicklung ohne parallele Strukturreformen so fortschreitet, müssen wir in der nächsten Dekade ernsthaft darüber diskutieren, welche gravierenden Maßnahmen anstehen.
Woran denken Sie?
Hecken: Bei den Arzneimitteln befinden wir uns in Deutschland in der luxuriösen Situation, dass es keine vierte Hürde gibt – im Unterschied zu jedem anderen europäischen Staat. Der große Vorteil: Die Wirkstoffe sind hierzulande nach 56 Tagen auf dem Markt. Bei einer onkologischen Erkrankung, die nur noch ein Jahr Überlebenszeit lässt, ist das ein großer Vorteil. Eine Verfügbarkeit in zwei Jahren könnten Sie nur noch aus dem Grab betrachten, das sage ich bewusst zynisch. Bevor wir QALYs einführen, würde ich über eine vierte Hürde diskutieren, obwohl ich persönlich dagegen bin.
Hätten Sie weitere Vorschläge?
Hecken: Man könnte Ausgaben für aussichtslose, aber hochbelastende Therapien bei End-of-Line-Situationen in der Onkologie vermeiden – nicht als Rationierung, sondern mithilfe von interdisziplinären Beratungen, welche die Patientenautonomie erhalten und bei der gemeinsam das Pro und Contra weiterer Therapien abgewogen wird. Wenn man dann aber irgendwann auch über gesundheitsökonomische Parameter im Sinne von QALYs diskutieren müsste, wäre das natürlich ganz übel. Wir haben jetzt immer nur von der Onkologie gesprochen. Gucken wir aber mal auf Kinder mit seltenen angeborenen Erkrankungen, beispielsweise mit Spinalmuskelatrophie, bei denen sich die Frage der QALYs dann auch stellt. Deshalb war ich eben so schroff, als Sie die Frage der Ausgaben vor meine Haustür kehren wollten. Denn dabei handelt es sich um eine fundamentale Wertentscheidung, wie wir den Leistungsanspruch gesetzlich gestalten.
Wenn es um das Aufbrechen verkrusteter Strukturen geht: Ist der G-BA dabei Teil der Lösung oder Teil des Problems?
Hecken: Natürlich Teil der Lösung, das meine ich völlig ernst. In der Krankenhausreform steht etwa vorne in x Paragrafen, dass es Leistungsgruppen, Strukturveränderungen und Qualitätsverbesserungen gibt. Hinten in den Übergangsvorschriften heißt es, dass im Bedarfsfall jeder machen darf, was er will. Das hat für mich nichts mit Aufbrechen von Strukturen zu tun. Der G-BA hat dagegen Anforderungen an Notfallstufen beschlossen, denen die Deutsche Krankenhausgesellschaft zuletzt zugestimmt hat. Auch die Länder waren dabei. Das ist das einzig Verbindliche, was von der qualitätsorientierten Krankenhausplanung übriggeblieben ist. Ein anderes Beispiel ist der Austausch von Biosimilars.
Können Sie das näher erläutern?
Hecken: Ich habe mir ein Jahr lang sinnbildlich Dresche eingeholt, habe es am Ende aber geschafft, im G-BA einen einstimmigen Beschluss herzustellen. Das Bundesgesundheitsministerium hat den Beschluss nicht beanstandet. Jetzt flattert mir parallel zu den gigantischen Sparbemühungen ein Änderungsantrag zum ApoVWG (Apothekenversorgung-Weiterentwicklungsgesetz, Anm. d. Red.) auf den Tisch, dem ich entnehme, dass man die nun möglichen Einsparungen von zwei Milliarden pro Jahr anscheinend nicht mehr möchte. Ein weiteres Beispiel für meine Bemühungen um Lösungen ist das Thema Evidenzgenerierung. Sie haben mehrfach meinen Appell vernommen, dass wir andere Möglichkeiten benötigen, weil es die klassische RCT (randomized controlled trial, randomisierte kontrollierte Studie, Anm. d. Red.) in der Präzisionsmedizin mit kleinen Patientengruppen nicht mehr geben wird.
Was erwarten Sie konkret vom Gesetzgeber?
Hecken: … dass er die Registerstudien zulässt. Meine Vorschläge dazu liegen längst auf dem Tisch. Wir diskutieren darüber schon seit drei Jahren. Im aktuellen Registergesetz habe ich dazu aber keinen Paragrafen gelesen und nun findet bereits die Anhörung im Ausschuss statt.
Worin bestand Ihre größte Herausforderung als G-BA-Chef?
Hecken: Eine gewisse Grundautorität aufzubauen, die manchmal mit einer gewissen verbalen Radikalität verbunden war. Die versetzte einen aber überhaupt erst in den Stand, bei den im Gremium sehr häufig widerstrebenden Interessen eine Steuerungsfunktion zu übernehmen, um möglichst viel Konsens herzustellen. Denn Selbstverwaltung und gemeinsame Selbstverwaltung führen sich ad absurdum, wenn am Ende 100 Prozent der Beschlüsse nur mit der 13. Stimme gefasst werden, schließlich ist das wesensstiftende Merkmal die Fähigkeit zum Konsens. Und diesen Konsens herbeizuführen, setzt eine gewisse Grundautorität voraus, was schon ein bisschen sportlich war.
Sie waren vorher auch in Leitungspositionen.
Hecken: Es ist aber ganz entscheidend, die Leute mitzunehmen. Das muss man lernen. Und das war ganz wichtig – nicht wegen persönlicher Befindlichkeiten, sondern um den „Laden“ zusammenzuhalten.
Was sehen Sie als Ihren größten Erfolg und als Ihre größte Niederlage?
Hecken: Ganz wichtig finde ich, dass ich den G-BA aus der „Ecke der Finsternis“ herausgeholt habe. Denn Transparenz ist für die Akzeptanz unserer Beschlüsse ganz entscheidend, ebenso wie die Bereitschaft, sich Kritik auch öffentlich zu stellen. Ein zweiter Punkt: Wir haben es geschafft, bei den Fristen für unsere Beratungen zu einem sehr guten Erfüllungsstand zu kommen – und das, obwohl die gesetzlichen Fristen verkürzt worden sind. Als Drittes würde ich noch das AMNOG nennen, dessen Scheitern viele anfangs prophezeit haben und das jetzt als Blaupause in Europa gilt. Da rechne ich mir auch einen persönlichen Anteil an. Weitere Erfolge sind beispielsweise die Qualitätssicherung über Mindestmengen und die bereits erwähnten Notfallstufen.
Und die Misserfolge?
Hecken: Der größte Misserfolg ist sicherlich, dass es nicht gelungen ist, die Steuerungsprobleme in der psychotherapeutischen Versorgung zu lösen. Am schwersten wiederum ist mir die Entscheidung für den nicht-invasiven Pränataltest, den NIPT, gefallen. Die Frage, ob ich in bestimmten Fällen eine genetische Untersuchung vornehme, die in letzter Konsequenz möglicherweise dazu führen kann, dass Kinder mit Trisomie abgetrieben werden, ist aus meiner Sicht eine fundamental ethische Entscheidung. Das hätte der Gesetzgeber entscheiden müssen, dem ich in dieser Sache vier Jahre lang hinterhergelaufen bin. An den derzeitigen Zahlen erkennen wir, dass der Test von ganz jungen Frauen faktisch routinemäßig in Anspruch genommen wird. Und nicht nur von Schwangeren über 35 oder 40 Jahren, bei denen rechnerisch eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine genetische Abweichung des Kindes besteht.
Hinweis in eigener Sache: Das Interview ist gekürzt. Den vollständigen Text lesen Sie in der OPG-Ausgabe 16 vom 10. Juni.