Landgericht Mannheim Goldene Regel der GKV gilt auch in der PKV
Mannheim (pag) – Ambulant vor stationär – dieser Grundsatz gilt nach einer Entscheidung des Landgerichts Mannheim auch in der privaten Krankenversicherung (PKV). PKV-Patienten können demnach nicht einfach eine Krankenhausbehandlung wählen, wenn auch eine Versorgung durch einen Niedergelassenen möglich ist.
Gescheitert ist damit ein Mann, der 2013 zunächst einen Ohnmachtsanfall erlitt und anschließend über Tinnitus, Spannungskopfschmerz und Erschöpfung klagte. Helfen sollte nach Empfehlung seiner Ärztin ein Klinikaufenthalt, die private Krankenversicherung lehnte den Antrag auf Kostenübernahme aber ab. Die schließlich tatsächlich entstandenen Kosten in Höhe von knapp 8.000 Euro verlangte der Mann vor Gericht zurück – ohne Erfolg.
Nach dem Urteil des Landgerichts besteht eine Kostenübernahmepflicht nur, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist. Bei einer stationären Behandlung ist zudem ausschlaggebend, ob der angestrebte Heilungserfolg nicht auch mit einer ambulanten Therapie erreicht werden kann. Die Regel „ambulant vor stationär“ gelte nicht nur im Bereich der gesetzlichen, sondern auch der privaten Krankenversicherung (PKV), so die Richter. Dass eine stationäre Behandlung nachrangig sei, sei – anders als in der GKV – für die PKV zwar nicht ausdrücklich geregelt, ergebe sich für einen „durchschnittlichen Versicherungsnehmer“ aber ohne Weiteres. Die Folge: Der Versicherungsnehmer muss beweisen, dass der Klinikaufenthalt für die Therapie nötig ist oder ein akuter Notfall vorgelegen hat.
Beides ist dem Kläger vor dem Mannheimer Landgericht nicht gelungen. Im Gegenteil: Die Klinikärzte, so das Gericht, hätten bestätigt, dass der Kläger sich im Krankenhaus ausruhen wollte (Az.: 9 O 383/19).